承诺书（样本）
附件2
承诺书（样本）
XX环境保护厅（局）：
我单位已了解《排污许可证管理暂行办法》及其他相关文件规定，知晓本单位的责任、权力和义务。我单位对所提交排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。
我单位将严格按照排污许可证的规定规范运行管理、运行维护污染治理设施、开展自行监测、进行台账记录、评估守法情况并按时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污许可证规定不符，将立即采取措施改正并同时报告环境保护主管部门。我单位将自觉接受环境保护主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。
特此承诺。
（声明：企业其他依法需要承担并申请排污许可证的环境保护法律义务，应在承诺书中补充。）
单位名称：（盖章）
法定代表人：（签字）年月日
附件3
排污许可证（样本）
正本
批准部门：
证书编号：
单位名称：
注册地址：
法定代表人：
生产经营场所地址：
行业类别：
组织机构代码：
统一社会信用代码：
有效期限：自年月日起至年月日止
发证机关（公章）：
发证日期：年月日
证书编号：
排污许可证（样本）
副本
单位名称：
注册地址：
行业类别：
生产经营场所地址：
组织机构代码证：
统一社会信用代码：
法定代表人：
技术负责人：
固定电话：
移动电话：
有效期限：自年月日起至年月日止
发证机关（公章）：
发证日期：年月日
持证须知
一、本证根据《排污许可证管理暂行办法》制定和发放。
二、本证禁止涂改、伪造、出租、出借、倒卖或以其他方式非法转让。
三、持证者必须严格按照本证规定的污染物排放种类、浓度、总量以及排放地点、方式、去向等要求排放污染物。
四、持证者应当按照国家和地方有关要求承担减排责任和义务。
五、持证者应当配合环境保护主管部门的监督检查，如实反映情况并提供有关资料。
六、其他未说明的事项，可查阅《排污许可证管理暂行办法》。
排污许可证目录
项目内容页码
一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息
（二）主要产品及产能
（三）主要燃料及原辅材料
（四）产排污节点、污染物及污染治理设施
二、大气污染物排放（一）排放口
（二）有组织排放许可限值
（三）特殊情况下许可限值
（四）无组织排放许可条件
（五）企业大气排放总许可量（单位）
三、水污染物排放（一）水环境保护目标（二）排放口
（三）排放许可限值（四）特殊情况下许可限值
四、环境管理要求（一）自行监测
（二）环境管理台账记录（三）执行（守法）报告（四）信息公开
（五）其他控制及管理要求
五、许可证变更、延续记录
六、其他许可内容
一、排污单位基本情况
（一）排污单位基本信息
表1 排污单位基本信息表
单位名称注册地址
邮政编码生产经营场所地址
行业类别投产日期年月日
生产经营场所中心经度o ′ ″生产经营场所中心纬度o ′ ″组织机构代码统一社会信用代码
技术负责人联系电话
所在地是否属于重点区域□是□否
主要污染物类别□废气□废水
主要污染物种类□颗粒物
□SO2
□NO x
□VOCs
□其他特征污染物（）
□COD
□氨氮
□其他特征污染物（）
大气污染物排放形式□有组织
□无组织
废水污染物排放规律
大气污染物排放执行标
准名称
水污染物排放执行标准
名称
（二）主要产品及产能
表2 主要产品及产能信息表
序号主要生
产单元
名称
主要
工艺
名称
生产
设施
名称
生产
设施
编号
设施参数
产品
名称
生产
能力
计量
单位
设计年
生产时间
（h）
其他
参数
名称
设计值
计量
单位
……………………………………………………（三）主要燃料及原辅材料
表3 主要燃料及原辅材料信息表
序号种类名称年最大
使用量
计量单位
硫元素
占比
有毒有害成分及
占比
其他原料及辅料
原料
……………………………………辅料
……………………………………
燃料
序号
燃料
名称
灰分硫分挥发分热值
年最大使用量
（万t/a、万m3/a）
其他……………………………………
图1 生产工艺流程图
（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工
艺流程等内容）
图2 生产厂区总平面布置图
（应包括主要工序、厂房、设备位置关系等内容）
（四）产排污节点、污染物及污染治理设施
表4 废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表
序号生产设
施编号
生产设施
名称
对应产污环
节名称
污染物
种类
排放
形式
污染治理设施
有组织
排放口编号
排放口
类型
污染治理
设施编号
污染治理
设施名称
污染治理
设施工艺
是否为可
行技术
□有组织
□无组织
□是
□否
如否，应
提供相关
证明材料
□主要
排放口
□一般
排放口……………………………………………………
表5 废水类别、污染物及污染治理设施信息表
序号废水类别污染物
种类
排放去向排放规律
污染治理设施
排放口
编号
排放口
类型
污染治理设施
编号
污染治理设
施名称
污染治理
设施工艺
是否为可
行技术
□是
□否
如否，应提
供相关证
明材料
□主要
排放口
□一般
排放口
□设施或
车间废水
排放口
………………………………
—11—
二、大气污染物排放
（一）排放口
表6 大气排放口基本情况表
序号排放口编号污染物种类
排放口地理坐标排气筒高度
（m）
经度纬度
自动生成自动生成o ′ ″o ′ ″…………………………
（二）有组织排放许可限值
表7 大气污染物有组织排放
序号
排放口
编号
污染物
种类
许可排放浓度限值
（mg/N m3）
许可排放
速率限值
(kg/h)
许可年排放量限值（t/a）承诺更加严格排放浓度限值
第一年第二年第三年第四年第五年
主要排放口
自动生成自动生成
……………………
主要排放口合计颗粒物
SO2
NO x
VOCs
……
一般排放口
自动生成自动生成/ / / / / ……………………/ / / / /
—13—
一般排放口合计颗粒物
SO2
NO x
VOCs
……
全厂排放口总计
全厂排放口总计颗粒物SO2 NO x VOCs ……
注：1、主要排放口中除颗粒物、SO2、NO x以外的污染物只许可排放浓度限值，不许可排放量限值。
2、“全厂排放口总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据、全厂总量控制指标数据两者取严。
—14—
（三）特殊情况下许可限值
表8 特殊情况下大气污染物有组织排放
序号排放口
类型
污染物
种类
许可排放
时段
许可排放浓度
限值（mg/N m3）
许可日排放量
限值（kg/d）
许可月排放量
限值（t/m）
冬季污染防治
1
主要
排放口颗粒物
X月X日至
次年
X月X日
/
2 SO2/
3 NO x/
4 VOCs /
5 ……/
6
全厂
排放口颗粒物
X月X日至
次年
X月X日
/
7 SO2/
8 NO x/
9 VOCs /
10 ……/
其他特殊情况
1
主要
排放口颗粒物/
2 SO2/
3 NO x/
4 VOCs /
5 ……/
6
全厂
排放口颗粒物/
7 SO2/
8 NO x/
9 VOCs /
10 ……/ 注：其他特殊情况指重污染预警、重大活动（会议）及中央及地方政府规定的情况。
（四）无组织排放许可条件
表9 大气污染物无组织排放
国家或地方污染物排放标准
序号产污环节污染物种类主要污染防治措施
名称浓度限值(mg/m3) 自动生成自动生成自动生成
…………………………
（五）企业大气排放总许可量（单位）
表10 企业大气排放总许可量
序号环节SO2NO x颗粒物VOCs 其他
1 有组织
2 无组织
3 全厂合计
三、水污染物排放
（一）水环境保护目标
表11 水环境保护目标信息表
序号
环境保护目标基本信息与排污单位位置关系名称类型保护要求方位最近距离
…………………………（二）排放口
表12 废水直接排放口基本情况表
序号排放口编号
排放口地理坐标
排放去向排放规律间歇排放时段
受纳自然水体信息
经度纬度名称受纳水体功能目标
自动生成o ′ ″o ′ ″自动生成自动生成
…………………………………………
—17—
表13 废水间接排放口基本情况表
序号
排放口
编号
排放口地理坐标
排放去向排放规律
间歇排放
时段
受纳污水处理厂信息经度纬度名称
污染物
种类
国家或地方污染物排放标准
浓度限值(mg/L)
自动生成o ′ ″o ′ ″自动生成自动生成
………………………………………………
—18—
（三）排放许可限值
表14 废水污染物排放
序号排放口编号污染物种类许可排放浓度限值（mg/L）
许可年排放量限值（t/a）
第一年第二年第三年第四年第五年
主要排放口
自动生成自动生成
…………………………………………
主要排放口合计COD Cr
氨氮
……
一般排放口
自动生成自动生成/ / / / / ………………/ / / / /
设施或车间废水排放口
自动生成自动生成/ / / / / ………………/ / / / /
全厂排放口
全厂排放口总计COD Cr 氨氮……
注：“全厂排放口总计”指的是，主要排放口合计数据、全厂总量控制指标数据两者取严。
—19—
（四）特殊情况下许可限值
表15 特殊情况下废水污染物排放
序号排污口编号许可排放时段许可排放浓度限值
（mg/L）
许可排放量限值（kg/d）
注：特殊情况指重污染预警及中央及地方政府规定的其他特殊情况。
四、环境管理要求
（一）自行监测
表16 自行监测及记录表
序号污染源
类别
排放口
编号
监测
内容
污染物名称监测设施
自动监测
是否联网
自动监测
安装位置
自动监测设施是否
符合安装、运行、
维护等管理要求
人工监测采样
方法及个数
人工监测
频次
人工测定
方法废气
自动生成自动生成
□自动
□人工
□无
□是
□否
□是
□否
………………
□自动
□人工
□无
□是
□否
……
□是
□否
………………废水
自动生成自动生成
□自动
□人工
□无
□是
□否
□是
□否
……………………………………………………其他
—21—
（二）环境管理台账记录
表17 环境管理台账记录表
序号设施类别操作参数记录内容记录频次记录形式
生产设施
……………………
污染防治
设施
……………………
（三）执行（守法）报告
表18 执行（守法）报告信息表
序号主要内容上报频次
（四）信息公开
表19 信息公开表
序号公开方式时间节点公开内容
（五）其他控制及管理要求
检查分定期和不定期检查，①定期部分：每年进行一次零件损坏维修作业，或每年进行全部零件的损坏维修作业；②不定期部分：操作保养人员根据企业内的维修检查规定，检查后如发现不符合规定的，即于24小时内停车维修。保养情形是废气污染防治设施应对个别元件特性进行完整检查及保养。检查及保养的记录保存。
非正常工况记录与报告是指异常或突发情况下的记录与报告。主要有故障报告、设备或治污设施、自动监控系统发生故障、停运或不正常运转时，应及时记录并向环境保护主管部门报告故障情况，报告内容包括故障发生原因、采取的应对措施及故障期间生产和排放情况等。在线监测或企业自行监测数据显示超标时，企业应立即查找、分析超标原因并向环境保护主管部门报告。
企业还应密切关注生产运营过程中的污染物排放对周边大气和水环境敏感点的环境影响，采取必要的措施，有效控制和减缓对环境敏感点的影响。
五、许可证变更、延续记录
表20 许可证变更、延续记录表
变更时间变更内容/事由变更前证书编号
注：1.对于名称、注册地址、法定代表人等正本中载明的基本信息发生变化的，排污口位置、排放规律、排放去向等发生变化的，实施新改扩建项目且通过环境影响评价审批的，执行更加严格的排放浓度和排放量的，排污单位应当及时提出变更申请。
2.当国家或地方标准、主要污染物排放总量控制指标、环境功能区划等发生变化时，环境保护主管部门可以依
法对排污许可证进行变更。
六、其他许可内容
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